Zachránit a bránit (se). Příběhy z urgentního příjmu

28.04. 11:57 | Autor: Marek Táborský

Když přiletí helikoptéra, začíná zdravotnický koncert.

Sanitka v areálu střešovické nemocnice v Praze dohoukává, záchranáři s transportními nosítky rozrážejí dveře urgentního příjmu. Startuje záchranářský koncert, jehož se účastní jen vybraní hráči. Doktoři a sestry, kteří zvládají stres a pro něž je adrenalin pozitivní drogou - pacientovi jde často o život. Nezřídka jde o zdraví i jim, zásadní roli v tom však hrají úplně jiné drogy... Reportér časopisu INSTINKT mohl na urgentním příjmu strávit několik dní.

Na emergency Ústřední vojenské nemocnice ve Střešovicích čeká připravená desítka odborníků. "Máme tu záchranku s mužem, kterého srazila tramvaj, poranění dolní čelisti, krátkodobé bezvědomí," opakuje vrchní sestra Marie Vobořilová. Je pár minut po desáté ráno.

Do zbroje! Přijel vážně poraněný pacient a je třeba rychlého vyšetření a ošetření. Celý traumatým je na sále během jediného okamžiku - skupina doktorů určená pro případy těžkých zranění. Neurolog je tu přítomen stále, přibíhá i traumatolog, anesteziolog a chirurg. Připravena je také lékařka s přenosným ultrazvukem. "Musí se vyloučit vnitřní poranění či krvácení do dutiny břišní. Pokud by se potvrdilo, musel by pacient přímo na operační sál," vysvětluje vrchní sestra.

Zatím na lůžkách urgentu leží dva senioři - muž a žena -, i o ně bude záhy postaráno, nejsou v ohrožení života; hlavní pozornost se nyní soustředí na třicetiletého muže zraněného při dopravní nehodě. Podle klasifikace zranění má přednost - jde takzvaně o triage pozitivního pacienta. (Pokud by byl náhle přivezen jiný pacient s bolestmi na hrudníku či mozkovou mrtvicí, tým se ihned rozdělí.)

Mladík už není v bezvědomí, ale stopy střetu s tramvají jsou zřejmé na první pohled: krvavé šrámy na hlavě a ošklivě poraněná čelist. Lékaři pracují i s podezřením na poraněnou páteř...

Lékařská formule 1

I proto pacient musí být dál ve vakuové matraci, v níž ho záchranáři opatrně přesouvají z nosítek na připravené lůžko. Tým předvádí dokonalou synchronizaci, nikdo nikomu nepřekáží. U hlavy raněného stojí traumatolog, vedle čeká chirurg na základní vyšetření končetin a břicha. Sestra pacientovi rozstříhává kalhoty. Je to nutné, nesmí se hýbat, aby nedošlo k poranění míchy... "K tomu, aby pacient skončil ochrnutý, stačí i nepatrný pohyb. V tuto chvíli už jsou zajištěny mladíkovy základní životní funkce; sestry mu měří tlak a pulz, provádějí základní odběry krve a určení krevní skupiny. Následuje CT a rentgen.

K dispozici je i pojízdný rentgen. Po půlhodině intenzivní akce ruch ustává. Do haly přichází primář stomatochirurgie, a zatímco druhý lékař zašívá muži ránu na hlavě, primář připravuje zákrok na dolní čelisti.
"Vše s tím pánem dopadlo dobře," ubezpečuje o dva březnové dny později vrchní sestra. Pacient odešel domů.

Silné nátury sem

Ruch na "emery", jak říká personál, není pro každého. Jsou dny, kdy se sem dostávají jednodušší případy a personál pečuje hlavně o starší osoby s problémy typickými pro pokročilý věk. Do relativního "klidu" však přijde hlášení o příletu vrtulníku a začne organizovaný chaos, kde není prostor pro zaváhání.

"Nepovažujeme to za výsostné poslání, je to práce jako každá. Stejně jako všichni chceme vykonávat svou profesi pořádně," mává rukou nad častými slovy obdivu sympatický neurolog Ondřej Pašek. V nemocnici pracuje devět let, v hale urgentního příjmu sedmý rok. "Je to nejzajímavější a nejpestřejší oddělení. Když se něco děje, stojí to za to. Dostáváme se k lidem, kteří jsou na tom opravdu špatně," míní ve chvíli volna.

Podobně jako kolegové tvrdí, že až při závažnějších případech začíná opravdová medicína. "Doktorští pardálové mi říkávali, že nejzajímavější práce nastane při velkých bouračkách. Musím jim dát za pravdu, běžně totiž řešíme spíše chronické zdravotní problémy jako praktičtí lékaři. V mém případě pak bolavá záda," dodává smířeně.

Největší radost mu v poslední době udělalo vyřešení případu pacienta s podezřením na mozkovou mrtvici. Domněnku o cévní mozkové příhodě vyslovila záchranná služba, pacient nespolupracoval, byla to skoro detektivka. "Příčinou jeho problému byla přitom skrytá kolekce hnisu v páteřním kanálu. Včasná diagnóza a řešení jsou v tomto případě důležité, i v dnešní době jde o smrtelné onemocnění nebo může zanechat trvalé následky. Zachránili jsme mu život," dodá s uspokojením. Zažil i situace, kdy se na zdejším sále řešily čtyři mozkové příhody najednou. "Nenudíme se, práce je dost," usmívá se a jde kontrolovat své pacienty.

Na urgentu se střídají zásadní situace: klidová a v běhu. "S trochou nadsázky se dá říci, že se u nás buď sedí, to málokdy, nebo běží. To je realita," naznačí internistka Leona Mrázková. Sama život na oddělení jako adrenalin nebere - ve stresu podle ní pracovat nelze, pak by docházelo k chybným rozhodnutím. Tak či tak, pro urgentní příjem je třeba mít povahu. "Někomu vyhovuje klid ambulance, jinému rychlá a zásadní rozhodnutí. Mně to druhé," konstatuje po třech letech na emergency sympatická doktorka s hodností podplukovnice.

Sestra jako živý štít

Drsné "šichty" zažívají i sestry. "Opětovně mi vyrazí dech, když je pacient HIV pozitivní a neřekne to ani při napíchávání kanyly," krčí rameny zdravotní sestra Lenka, která zažila případ, kdy na ni HIV pozitivní cizinec plival. "Za dvaadvacet let mé práce mi pouze jeden pacient tuto nemoc přiznal," dodává kolegyně Marie Vobořilová.

V posledních letech roste i verbální agresivita doprovodu pacientů, často je příčinou nejen obava o osobu blízkou, ale i jisté sobectví - neuvědomění si, že lékaři v hale emergency ošetřují pacienty v ohrožení života. Tyto doprovody se dožadují okamžité pozornosti a odmítají vyčkat. Reakce tohoto typu bývají "nakažlivé", jeden nespokojený přiměje k obdobnému chování celou čekárnu.

Agresivní pacienty občas musí "krotit" i mužský personál. "Setkala jsem se s hrubým chováním, kdy mě pán chytil agresivně za ramena a začal vyhrožovat. Vsugeroval si, že jeho žena umírá, a nedal si nic vysvětlit. Stres si snažil vybít na nás," vzpomíná na kritické momenty jedna ze sester. Bohužel, po dramatické situaci ještě čelila zástupu dalších pacientů, kteří se k agresorovi přidali.

"Pracuji tu dvaadvacet let, ale nikdy jsem se nesetkala s tak silnou verbální agresivitou jako v dnešní době," prozradí vrchní sestra Marie Vobořilová, jež párkrát musela volat k zásahu i Policii České republiky. Krizové případy řeší muži-záchranáři. "Psychologie působí, žena je snazší terč. Proto se na služby záměrně mícháme; muži a ženy. Jde to, jsme tu zastoupeni téměř půl na půl," doplňuje. Přibývá i výhrůžek, pacienti si lehce najdou personál na sociálních sítích, jména vidí na vizitkách. Změnit by to měla identifikační čísla, podobně jako u policistů.

Úplněk? Služba hrůzy!

Existují dny, v nichž tradičně bývají služby náročnější. Pátky a soboty, kdy lidé chodí popíjet a bavit se do barů a restaurací, jsou jasnou ukázkou. Drogami a alkoholem posilněné osoby umějí dělat na oddělení zle. To nedávno předvedla šedesátikilová dáma s 3,9 promile alkoholu v krvi, kterou za ohromného křiku museli záchranáři v pěti lidech kurtovat na lůžko. Rekord tu ovšem drží mladá Dánka, ta už na letišti stihla vypít litr tvrdého alkoholu. Naměřená hodnota - 5,4 promile alkoholu v krvi.

Nebezpečná bývá i marihuana, po jejímž užití dochází u labilnějších pacientů k psychózám. Často se sem dostanou i vysokoškoláci, kteří trpí kvůli drogám a stresu takzvanými palpitacemi - zvýšeným a přerušovaným tepem. U cizinců zase frčí extáze, u chronických pacientů pervitin... Nejen víkendové večery jsou náročnější. "Stejné je to i po výplatách, na svátek Josefa, o silvestrovské noci ani nemluvě. Záchranáři si v rozpisech označují dokonce i úplňky - během nich prý vozí nejvíce agresorů a případů psychóz. Opilí pacienti jsou velmi agresivní, a proto se nikdy neobejdeme bez asistence bezpečnostní služby," naznačí vrchní sestra.

Klid na urgentním příjmu nehledejte. V příjmové kartotéce emergency jsou pacienti zkušenou sestrou roztříděni podle závažnosti zdravotního stavu. Ti s lehčím onemocněním mohou čekat až tři hodiny. Absolutní prioritou jsou život ohrožující stavy a klienti s mnohočetnými zraněními. V těchto případech jsou vždy čekající pacienti informováni sestrou o případném delším čekání na ošetření, i omluvou na světelné tabuli. Stav pacientů se může nečekaně zhoršit, proto zmíněná sestra prostor příjmu sleduje na kamerách. Mnoho lidí však bere za rozhodující čas příchodu. A stěžují si. "Verbální agrese ubírá nejvíce sil," posteskne si.

Postřelený zločinec

Je druhá odpoledne. Zatím tu bylo odbaveno na osm lehčích a pět těžších případů. Vrtulník ale nepřistál. "Když přiletí, je to šrumec a adrenalin," rozzáří se vrchní sestře oči. Ve chvíli hlášení, že helikoptéra letí k nim, je vždy aktivován traumatým. "V prosinci jsme ošetřovali motorkáře v kritickém stavu. Z heliportu byl transportován rovnou na operační sál, kde oba týmy pracovaly na záchraně jeho života. Čas pak utíká rychle. Jak je člověk rozjetý, má pocit, že může pracovat i do rána," líčí sestra.

Výčet případů, které se zaryly do paměti personálu, je dlouhý. Všechny ale nelze publikovat. Vedle smutných se odehrávají i humorné, kdy u zraněných hrají hlavní roli při sexu nešťastně použité pomůcky. Mnohdy se objeví i neobvyklý pacient; do Střešovic se dostal také zloděj, s nímž se během vykrádání bytu utrhla římsa ve třetím patře, a když propadl světlíkem, poranil si hlavní tepnu.

Zima, mráz a pohotovost

Právě zuří v Praze (a vůbec v Česku) chřipková epidemie, přesto byla od rána čekárna emergency ve vojenské nemocnici nečekaně prázdná. "Když je zima, pacienti zůstávají doma. Často je to dobře, měli by ležet v posteli, pít čaj a být v klidu, ne chodit do nemocnic, kde jsou další nemocní," shodují se sestry a míří k příjmu. Přijíždí další případ - bruslař, pod nímž se prolomil led na pražském koupališti Džbán.

Přímo na sále jsou k dispozici počítače k určení správné diagnózy. Pomoc mu zavolali další bruslaři; ač byl muž jen deset metrů od břehu, byl tak zmrzlý, že neměl cit v rukou a sílu se vyšplhat ven nebo se něčeho přidržet. Zachránil ho hasič v neoprenu, jenž se cestou k němu také ledem propadl. "U lidí, které ochromí ledová voda, dochází v těle k chemickým reakcím, kvůli nimž bývají v šoku a panice. Zachránit tonoucího je těžké, může svého zachránce i utopit," upozorňuje tým na urgentním příjmu a začíná s prací. Muž je po ošetření záchranné služby už obalený dekami, silně podchlazený, ale s měřitelnou teplotou.

"Musíme ho zahřívat speciální dekou a zároveň mu do žíly podávat roztoky zahřáté na určitou teplotu," popisuje postup vrchní sestra a mizí v týmu mezi lékaři. Tento pacient prošel standardním vyšetřením, které zahrnuje i krevní testy. Naštěstí byl pouze podchlazený a poté, co jeho tělesná teplota byla v normálu, odešel s díky domů. Podobné případy jsou zde raritami. "Většina je průměr; zhoršené chronické obtíže, onemocnění způsobená špatnými návyky. V zásadě se opakuje pár diagnóz, ale rutina nás neukolébá, je třeba poznat každý zdraví ohrožující stav," říká internistka Mrázková. V menšině jsou úrazy, bolesti břicha, řezné a tržné rány, zlomeniny... Klienti z vážných havárií a s infarkty tvoří maximálně deset procent všech případů.

Povídám, chci do Střešovic!

Sestra může na tabuli za pultem s počítači odškrtnout další ošetřený a úspěšný případ... Drsné letošní mrazy zdejší chod ovlivnily minimálně, ošetření promrzlých lidí bez domova se ÚVN Střešovice netýkalo. "Bezdomovci naštěstí dost využívali noclehárny. Častější jsou případy, kdy záchranka doveze opilé bezdomovce," naznačí vrchní sestra Marie Vobořilová. Komunikace s nimi je složitá - chtějí rychle pryč, odmítají čerstvé jídlo i čisté oblečení, nestojí o péči. Přesto je tu ošetří, umyjí i odvšiví. "Někdy jim i ze svého dáme třicet korun, aby se šli vyspat do tepla. Jak s nimi naloží, nevíme," vzdychne energická dáma.

Vůči pacientům vstřícná nemocnice ve Střešovicích na druhou stranu řeší i opačný problém. Vzhledem k tomu, že byly zrušeny spádové nemocnice, a tudíž nelze odmítnout žádného pacienta, si tu střešovickou vybírají lidé z nečekaných dálek. "Stalo se, že přijela rodina s dědečkem, který si stěžoval na bolesti na hrudi. Mířili sem až z Plzně! Je dobré patřit mezi nejlepší nemocnice, ale má to i opačnou stranu mince," naznačí sestra Lenka a přidává: "V deset večer nám volal pán s teplotou, necítil se dobře. Doporučili jsme mu, aby se tu zastavil. Přijel za čtyři a půl hodiny. Z Brna," popisuje případ se šťastným koncem.

A ještě vypustit duši

Personál emergency pravidelně zažívá i tragické dozvuky. "Na spoustu pacientů vzpomínám. Umírají čím dál mladší lidé, na nemoci i zranění při haváriích," vypráví Marie Vobořilová. Stále má v paměti "svého" prvního zesnulého. "Byl to mladý kluk. Nezapomenu, jak vypadal. Lidské tragédie v nás zůstávají - de facto jedna vytěsňuje druhou. Když někdo zemře, otevřeme dveře a vypustíme jeho duši ven. A ihned musíme fungovat dál," připomíná tvrdost obtížné profese. K ní patří i setkávání s těmi, jimž zbývá pár hodin života, a následný kontakt s pozůstalými.

To, jak v té komunikaci obstát, se bude brzy zdejší osazenstvo učit na speciálních kurzech. "Nejde jen o předání pozůstalosti a podpis na potvrzení o převzetí. Blízkým nabídneme první psychickou pomoc, aby byli schopni za naší podpory překlenout první bolestné okamžiky...," míní Vobořilová. Problémy se smutnými zprávami nemají pouze sestry, ale i lékaři. "Náročné je to třeba při úmrtí mladého člověka důsledkem autonehody," připomíná MUDr. Leona Mrázková.

Emergency není LDN

"Máme asi specifický humor, který je krizovou obranou," tvrdí sestry s tím, že práce na emergency žádá pevné nervy. "Stává se, že máme v jedné chvíli jen tři pacienty a najednou je plná hala i s přistýlkami a do toho sedne na heliport vrtulník s dalším případem. Chce to vnitřní klid," shodují se. Zdejší zdravotní sestra se musí umět rozhodovat v kritických situacích, nepanikařit, organizovat práci, být průbojná, stále se učit...

Lékaři neustále odbíhají kontrolovat své pacienty. Důležitá je rovněž dobrá kooperace s dalšími složkami integrovaného záchranného systému. Na vlastní kůži to poznali ve Střešovicích nedávno; muž z pevné linky volal záchrannou službu a stihl říci jen jméno. Na dispečinku začali pátrat, zda někoho s tím jménem už někde ošetřovali. Zkusili vojenskou nemocnici, tam našli adresu daného pána a na místo poté vyrazili záchranáři s policií. "Přišli na poslední chvíli. Našli otevřený byt, muže v bezvědomí s natrženou aortou. Chybělo pár mžiků a vykrvácel by," vzpomínají sestry.

S vděkem pacientů se setkávají málo. "Ta práce se musí dělat s láskou. Stačí, když někdo vyjádří pochopení, například tehdy, kdy jsou na nás jiní hrubí. Když mi přinesli čokoládu, řekla jsem: Můžu do důchodu," žertuje sestra Lenka, které zbývá do penze minimálně dvacet let. "Nedávno pán řekl, že nemít v ruce kanylu, obejme mě. Při odchodu tak učinil. To potěší," naznačí milá a zároveň rázná sestra a po očku sleduje ostatní pacienty.

Právě senioři jsou nejčastějšími klienty oddělení. Důvod? Smutný. "Provádíme víceméně ošetřovatelskou péči. Rodiny se o nejstarší členy přestávají starat, nechávají je osamocené a ukládají je do nemocnic. Péče o ně se z toho pohledu rapidně zhoršila. Senioři bývají zanedbaní, psychicky jsou na tom špatně," otevírá další oblast vrchní sestra Vobořilová a doktorka Mrázková souhlasí.

Dveře se kvůli častému příjezdu sanitek otvírají každou chvíli. Nemocní i rodiny mívají nereálné představy o postupu a možnostech léčby. "Pletou si nemocnici s pečovatelskou službou. Máme i případy, kdy se lidé nemohou či nechtějí starat o rodiče a žádají to po nemocnici," přiblíží lékařka. Snad proto na oddělení tolerovali přítomnost paní, jež přijížděla několikrát týdně, aby si s někým popovídala. "Byla to malinká babička, posadila se v čekárně, nechala se vyšetřit, až byl čas. Pohovořili jsme a jela domů," vzpomíná vrchní sestra. Pacienti z řad seniorů tvoří na urgentu osmdesát procent případů. Jeden člověk zůstává na urgentním příjmu v průměru dvě hodiny, za jednu směnu jsou schopni ošetřit i kolem devadesáti pacientů.

Akční seriál?

Střešovický urgent není akční nemocniční thriller z televizních seriálů. "Na ty současné nevydržím koukat - jsou naivní. Překvapivě pravdivý a reálný seriál byla stará Nemocnice na kraji města. Tam se řešila dodnes aktuální témata. A pak Sanitka," pátrá v "televizní" paměti Lenka.

Jak by vypadalo nasazení týmu při "seriálově" těžké havárii autobusu plného lidí? Hypotéza: první kontakt zprostředkuje záchranná služba. Sestra následně přijme informaci a zavolá tým krizového řízení. Ten aktivuje traumaplán: první, druhý či třetí stupeň. Jde o natrénované postupy, podle nichž se svolávají týmy v rámci nemocnice a připravují operační sály. Mezitím se na jednotlivých odděleních chystají volná lůžka.

Odběhnout se najíst je často téměř nemožný úkol. První auto záchranné služby na místě nehody zraněné neošetřuje; posádka třídí zraněné, hodnotí a podává informace o počtu těžce a lehce raněných, pohyblivých i nevyproštěných osobách. Další vozy transportují raněné do nemocnic, rozhoduje vzdálenost i nutné specializace - popáleninové, chirurgické, neurochirurgické kliniky. Důležitá je též kapacita nemocnic, kolik jich lékaři jsou schopni odoperovat a zda pro ně budou volná lůžka... "Brzy budeme zavádět nový systém Kiss; ten na mobilní telefony členů traumatýmu rozešle při aktivaci nejvyššího stupně automaticky zprávu, ať se dostaví na emergency. Nikdo je nebude muset obvolávat a oni jen potvrdí přijetí výzvy," těší se Marie Vobořilová.

Mrtvice, infarkt, mrtvice...

Poslední hodiny na emergency pod dohledem INSTINKTU začínají klidně. Noc byla dlouhá, před půlnocí tady za dnešek ošetřili sedmdesát osob jen v hale emergency. Poklidný stav trvá krátce... Po půlnoci přijíždí sanitní vůz s pětadevadesátiletou paní. "Bolí ji na hrudi, má vyšší tlak a horečku 38,3 stupně," informuje záchranář na urgentu. Ženy se ujímá mladá lékařka se zdravotní sestrou, pacientka dostává kyslíkovou masku. Jistý čas na urgentním příjmu pobude. Proč? Podezření na akutní srdeční příhodu.

Část týmu z urgentního příjmu Ústřední vojenské nemocnice Střešovice. Neuběhne deset minut a "červená linka" zní znovu. Jde o telefon, z něhož nikdo nesmí volat - slouží jen pro komunikaci se záchrannou službou a předávání informací o zdravotním stavu přivážených pacientů.

"Vezou mozkovou mrtvici z Proseka," hlásí lékařka. Telefon se ozve znovu. "A další infarkt, tentokrát z Kolína," upozorňuje tým, v němž teď vypomáhá i studentka druhého ročníku medicíny. Ta se s kolegyněmi stará o seniorku, zatímco se otevírají dveře a vjíždějí záchranáři s prvním infarktem. Nová pacientka působí stabilizovaně, bojuje hlavně s žaludečními potížemi, ale její stav se může kdykoli během vteřiny zhoršit.

Druhý případ, který následuje, působí vážněji, žena hůře reaguje na podněty lékařů. Personál pracuje rychle a brzy obě posílá na sály odborných pracovišť. "Píp, píp, píp...," monitor kontrolující paní po kolapsu hlásí běžný tep. Ruch na emergency utichá. Na chvíli. Je jedna hodina ráno, začíná další den.